Pankreas Kanseri Belirtileri ve Tedavisi

Pankreas kanseri; gastrointestinal sistem kanserleri arasında en zorlu prognoza sahip malignitelerden biri olma özelliğini korumaktadır. Bu tablonun temel nedeni; hastalığın erken evrede belirti vermemesi ve tanının çoğunlukla ileri aşamada konulmasıdır. Pankreas; vücudun arka karın boşluğunda yer alan ve çevre organlara komşu olduğu için, oluşan tümör uzun süre ses vermeden büyüyebilir. Bununla birlikte, cerrahi teknikler, preoperatif hazırlık protokolleri, neoajuvan tedavi stratejileri ve sistemik tedavi rejimlerindeki gelişmeler; hastalığın yönetiminde önemli adımlar atılmasını mümkün kılmaktadır. Prof. Dr. Mustafa Özsoy, Lokman Hekim Üniversitesi Ankara Hastanesi'nde pankreas kanseri olgularını multidisipliner yaklaşımla değerlendirip cerrahiye hazırlama sürecini yönetmektedir.

Pankreas Kanseri Nedir?

Pankreas kanseri terimi çoğunlukla pankreatik duktal adenokarsinomu (PDAC) ifade etmektedir. Bu tümör; pankreas kanallarını döşeyen epitel hücrelerinden köken alır ve pankreas maligniteleri arasında en sık görülen tip olmakla birlikte en kötü prognoza sahip olanıdır. Duktal adenokarsinomun yanı sıra pankreas nöroendokrin tümörleri, asinüs hücreli karsinomlar ve kistik tümörlerden gelişen malignansiler; ayrı klinik varlıklar olarak değerlendirilmektedir ve bu tiplerin prognoz ve tedavi yaklaşımları duktal adenokarsinomdan farklılık gösterir.

Pankreas kanserinin yaklaşık %70'i baş bölgesinde, geri kalanı gövde ve kuyrukta yerleşmektedir. Baş bölgesindeki tümörler; safra kanalını ya da duodeni erken dönemde sıkıştırarak sarılık ve sindirim sorunlarına yol açabilir. Gövde ve kuyruk tümörleri ise uzun süre sessiz seyredebilir; bu nedenle tanı anında sıklıkla daha ileri evrede saptanmaktadırlar.

Pankreas Kanseri Risk Faktörleri

Pankreas kanseri gelişiminde bazı risk faktörlerinin rolü kanıtlanmıştır. Bu faktörlerin bilinmesi; hem bireysel farkındalık hem de yüksek riskli bireylerde tarama planlaması açısından önem taşımaktadır.

Değiştirilebilir Risk Faktörleri

Sigara içimi; pankreas kanseri riskini belirgin biçimde artıran en önemli değiştirilebilir risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Sigaranın bırakılması riski zamanla azaltmaktadır; ancak sigara öyküsü olan bireyler genel popülasyona kıyasla daha uzun süre artmış risk altında kalmaya devam eder. Uzun süreli aşırı alkol tüketimi; kronik pankreatit yoluyla riski artırabilir. Tip 2 diyabet; özellikle ileri yaşta yeni başlangıçlı olgularda pankreas kanserinin erken bir bulgusu olabileceğinden dikkatli değerlendirilmelidir. Obezite ve fiziksel hareketsizlik de risk artışıyla ilişkili faktörler arasında yer almaktadır.

Değiştirilemeyen Risk Faktörleri

İleri yaş; pankreas kanseri en sık 60-80 yaş arasında görülmektedir. Erkek cinsiyet hafif düzeyde artmış risk ile ilişkilendirilmektedir. Ailesel pankreas kanseri öyküsü; birinci derece akrabalarda pankreas kanseri bulunan bireylerde riski artırmaktadır. BRCA1/2, ATM, PALB2, MLH1/MSH2 ve CDKN2A gibi kalıtsal genetik mutasyonlar; genetik danışmanlık ve tarama programlarını gündeme getirebilir. Kronik pankreatit; özellikle herediter formlar, uzun dönemde pankreas kanseri riskini artıran bir zemin hastalık olarak bilinmektedir. IPMN (intraduktaI papiller müsinöz neoplazi); malign dönüşüm potansiyeli nedeniyle düzenli radyolojik izlem gerektiren premalign bir lezyon grubudur.

Pankreas Kanseri Belirtileri Nelerdir?

Pankreas kanseri erken evrede sessiz seyreder. Belirtilerin ortaya çıkması çoğunlukla tümörün komşu yapılara yayıldığına ya da kritik kanalları tıkadığına işaret eder.

Öne Çıkan Klinik Belirtiler

Karın ve sırta yayılan ağrı; pankreas kanserinin en sık görülen belirtisidir. Ağrı; özellikle oturur pozisyonda öne eğilmekle hafifleyebilir ve sürekli ya da aralıklı nitelikte olabilir. Sarılık; pankreas başındaki tümörler safra kanalını tıkadığında ortaya çıkar ve genellikle ağrısız seyredebilir. Koyu renkli idrar ve açık renkli dışkı sarılığa eşlik edebilir. Kilo kaybı ve iştahsızlık; pankreas yetersizliğine bağlı malabsorpsiyon ile genel kanser semptomlarından kaynaklanabilir ve erken belirgin bir kayıp dikkat çekici olabilir. Yeni başlangıçlı diyabet ya da daha önce kontrollü seyreden diyabette ani kötüleşme; özellikle 50 yaş üstü bireylerde pankreas kanseri açısından değerlendirmeyi gerektiren şüpheli bir bulgu olarak ele alınmalıdır. Bulantı ve sindirim güçlüğü; tümörün duodene baskısından ileri gelebilir. Yorgunluk hastalığın herhangi bir evresinde görülebilen yaygın bir semptomdur. Kaşıntı; özellikle sarılıkla birlikte ortaya çıkabilir ve biliyer tıkanıklığa bağlı bilirubin birikimini yansıtır.

Pankreas Kanseri Erken Teşhis Edilebilir mi?

Genel popülasyonda pankreas kanseri taraması için standart bir protokol henüz bulunmamaktadır; bununla birlikte yüksek riskli bireyler özel gözetim gerektirmektedir. BRCA2, ATM veya PALB2 mutasyonu taşıyanlar, ailesel pankreatit öyküsü olanlar ya da birden fazla birinci derece akrabasında pankreas kanseri bulunan bireyler; MR-MRCP veya endoskopik ultrason tabanlı yıllık taramadan yararlanabilir. Bu tarama programlarının en azından uluslararası kılavuzların önerdiği yüksek riskli kategorilere uygulanması önerilmektedir.

CA 19-9 tümör belirteci; tek başına tarama aracı olarak yetersiz kalmaktadır. Sensitivitesi ve spesifitesi sınırlıdır; benign durumlar, biliyer obstrüksiyon ve diğer gastrointestinal tümörlerde de yükselebilir. CA 19-9; tanı konulduktan sonra tedaviye yanıtın izlenmesinde ve nüks saptamada destekleyici bir belirteç olarak kullanılmaktadır.

Tanı Yöntemleri

Pankreas kanserinin tanısı; görüntüleme, laboratuvar ve histopatolojik doğrulamayı kapsamaktadır.

Görüntüleme ve Patoloji

Pankreas protokolü ile çekilen çok kesitli BT; standart görüntüleme yöntemi olup tümör boyutunu, vasküler ilişkiyi (SMA, portal ven, çölyak eksen) ve metastaz varlığını değerlendirir. Bu çekimde arteriyel ve portal venöz faz görüntüleri; tümörün süperior mezenterik damarlarla olan ilişkisini ortaya koyarak rezektabiliteyi belirler. MRCP; safra kanalı ve pankreas kanal anatomisini görüntülemede kullanılır. Endoskopik ultrason (EUS); özellikle küçük lezyonlarda yüksek çözünürlük sağlar ve biyopsi imkânı sunar. PET-BT; uzak metastaz araştırmasında tamamlayıcı bir yöntem olarak kullanılabilir. Doku tanısı; EUS-kılavuzlu biyopsi veya ERCP fırça sitolojisiyle elde edilir. Neoadjuvan tedavi öncesinde histolojik tanı doğrulanmalıdır.

Evreleme

Pankreas kanseri evrelemesi, TNM sistemi ile cerrahın rezektabilite değerlendirmesi esas alınarak yapılır.

Rezektabilite Kategorileri

Rezektabl olgularda tümör; süperior mezenterik ven (SMV) ve portal vene temas ya da deformasyonu yoktur ve önemli arteryel yapılarla (SMA, çölyak eksen, hepatik arter) sınır oluşturmaz. Borderline rezektabl olgularda tümör; SMV/portal vene sınırlı temas, tek taraflı hepatik artere temas ya da SMA'ya sınırlı temas içermektedir. Bu grupta neoajuvan tedaviyle vasküler invazyonun geriletilmesi ve R0 rezeksiyona zemin hazırlanması amaçlanır. Lokal ileri olgularda SMV/portal vene oklüzyon ya da arteryel yapılara belirgin invazyon söz konusudur. Metastatik evrede peritoneal yayılım, karaciğer metastazı ya da uzak organ tutulumu vardır.

Pankreas Kanserinde Ameliyat Ne Zaman Yapılır?

Cerrahi tedavi; negatif sınır rezeksiyonunun (R0) mümkün olduğu olgular için planlanır.

Whipple Ameliyatı Pankreas Başı Kanserinde

Pankreas baş kanseri için temel cerrahi yaklaşım olan Whipple ameliyatı; pankreas başı, onikiparmak bağırsağı ve safra yollarının birlikte çıkarılarak sindirim sisteminin yeniden yapılandırılmasını içerir. Standart Whipple ameliyatında; pankreatojejenostomi, hepatikojejunostomi ve gastrojejunostomi olmak üzere üç anastomoz oluşturulur. Vasküler rezeksiyon; portal ven ya da SMV'ye invazyon gösteren olgularda uygulanabilir ve deneyimli merkezlerde güvenle gerçekleştirilebilir. Vasküler rezeksiyon ve rekonstrüksiyon; pankreas kanserinde R0 rezeksiyona ulaşabilmek için giderek daha fazla başvurulan bir teknik olarak kabul görmektedir.

Sistemik Tedaviler

FOLFIRINOX rejimi; oxaliplatin, irinotekan, florourasil ve lökovorinden oluşan bir kombinasyon kemoterapi rejimidir. Performans durumu iyi olan hastalarda hem neoajuvan hem de adjuvan tedavide ve ileri evre hastalıkta kullanılmaktadır. Modifiye FOLFIRINOX; doz azaltımlarıyla toksisite profili yönetilerek uygulanabilmektedir. Gemcitabin ve nab-paklitaksel kombinasyonu; FOLFIRINOX'a alternatif olarak veya bu rejimi tolere edemeyen hastalar için tercih edilebilir. Moleküler profilleme sonucunda saptanan KRAS dışı mutasyonlar ya da BRCA gibi kalıtsal varyantlar; hedefe yönelik tedavi ve PARP inhibitörü seçeneklerini gündeme getirebilir.

Pankreas Kanseri Tedavi Edilebilir mi?

R0 rezeksiyon ve adjuvan kemoterapi uygulanan olgularda uzun dönem sağkalım mümkündür. Cerrahi uygulanabilen hastalarda beş yıllık sağkalım oranları son yıllarda artış göstermektedir. Erken evre ve lenf nodu tutulumu olmayan olgular en olumlu prognoza sahipken; lenf nodu tutulumu, pozitif sınır varlığı ve kötü diferansiyasyon prognozu olumsuz etkiler. Neoajuvan tedavilerin ve kişiselleştirilmiş moleküler yaklaşımların gelişimi ise pankreas kanseri yönetiminde yeni perspektifler sunmaktadır.

Yaşam Kalitesi ve Destek Bakım

Pankreas kanseri tedavisi, beslenme desteği, ağrı yönetimi ve psikososyal destek gibi yaşam kalitesini iyileştirici unsurları da kapsamalıdır. Ekzokrin pankreas yetmezliği nedeniyle ortaya çıkan malabsorpsiyon; pankreas enzim replasman tedavisiyle yönetilebilir. Beslenme danışmanı ve diyetisyen desteği; özellikle Whipple ameliyatı sonrasında vücut ağırlığının ve beslenme durumunun korunmasında kritik rol oynar. Diyabet yönetimi; insülin eksikliğine bağlı olarak ameliyat sonrasında ya da hastalık sürecinde gündeme gelebilir. Ağrı yönetimi; medikal tedavi ile birlikte çölyak pleksus blokajı gibi girişimsel yöntemlerle desteklenebilir. Psikolojik destek ve palyatif bakım ekibinin sürece dahil edilmesi; hasta ve ailenin yükünü hafifletmede büyük önem taşır.

Ankara'da Pankreas Kanseri Değerlendirmesi ve Cerrahi

Pankreas kanseri tanısı almış ya da araştırma aşamasındaki hastalar için Ankara'da Prof. Dr. Mustafa Özsoy önderliğinde multidisipliner tümör kurulu değerlendirmesi, rezektabilite analizi ve kişiye özel tedavi planlaması yapılmaktadır.

Sık Sorulan Sorular